Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Детский сад № 5 Белоглинского района»

Заведующему МБДОУ д/с № 5
Постельной Г.В.
от_________________________________________
___________________________________________

Регистрационный № 01-43/ _____
от «_____» _________ 20___ г.

(ФИО родителя (законного представителя) полностью)

Проживающего(щей) по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребёнка __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка)

______________________ года рождения
(число, месяц, год рождения)

свидетельство о рождении серия ________ № __________, выдано ______________________
(число, месяц, год)

кем выдано_______________________________________________________________;
____________________________________________________________________________________________
(место рождения ребёнка)

__________________________________________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

на обучение по образовательной/адаптированной программе дошкольного образования в группу
(нужное подчеркнуть)

общеразвивающей/компенсирующей направленности полного дня с «____» ___________ 202__ г..
(нужное подчеркнуть)

Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов Российской
Федерации__________________________________________________________________________.
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей)
ребенка: _____________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)
ребенка;_____________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей)
ребенка: _____________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)
ребенка;_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)_________________
_________________
дата

__________________
подпись

_______________________________
расшифровка подписи

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Детский сад № 5 Белоглинского района»

С уставом образовательной организации, со сведениями о дате предоставления и
регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с учебнопрограммной документацией и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, ознакомлен(а).
__________________
дата

__________________
подпись

_______________________________
расшифровка подписи

Даю согласие МБДОУ д/с № 5, на обработку моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка, в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях
обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования
на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного
образования. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства
и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
__________________
дата

__________________
подпись

_______________________________
расшифровка подписи